Den Haag, 28 augustus 2018

Geachte Kamerleden,

Op 11 september 2018 bespreekt u het wetsvoorstel waarmee zorgverzekeraars zonder toestemming inzage krijgen in medische dossiers bij een vermoeden van fraude. Hiermee wordt het medisch beroepsgeheim aan de kant geschoven voor het financiële belang van commerciële bedrijven. Dit alles om fraude op te sporen die 0,04% bedraagt van het zorgbudget. Dat is niet proportioneel.

Bovendien is de fraude ook op te sporen mét behoud van het medisch beroepsgeheim. Het is daarom ook niet noodzakelijk. Een wetsvoorstel dat zonder noodzaak het fundamentele recht op privacy schendt, is in strijd met artikel 8 van het Europees verdrag voor de Rechten van de Mens.

Dankzij het medisch beroepsgeheim zoeken mensen op tijd hulp, wat zowel voor het individu als de samenleving belangrijk is. Fraude kan ook worden opgespoord met behoud van dit belangrijke medische beroepsgeheim. Daarvoor dient het wetsvoorstel op drie punten te worden aangepast.

1. Inzage in medische dossiers zou alleen met toestemming van de patiënt mogelijk moeten zijn. Dit heeft geen invloed op het opsporen van fraude.

2. De inzage zou altijd moeten gebeuren onder verantwoordelijkheid en in directe aanwezigheid van een arts of een medisch adviseur met een beroepsgeheim. Gezien het aantal inzages per jaar, is dat geen onredelijke belasting.

3. Alleen conclusies of geanonimiseerde gegevens mogen na inzage van medische dossiers verder worden verwerkt, om ongewenste verspreiding van medische gegevens te voorkomen. Sowieso zou het artikel uit het wetsvoorstel geschrapt moeten worden dat de NZa verkregen gegevens met de politie, het openbaar ministerie en de belastingdienst kan delen. Alleen na een rechterlijke beslissing zouden gegevens beschikbaar moeten kunnen komen.

Hieronder vindt u een uitgebreidere toelichting.

Fraude in de zorg bedraagt 0,04%

De minister schrijft: "De precieze omvang van zorgfraude is niet bekend. [...] In welke mate individuele maatregelen zoals de maatregelen in onderhavig wetsvoorstel bijdragen aan het reduceren van onrechtmatigheden, is niet te kwantificeren."

Dit is niet waar. Natuurlijk is de hoogte van de fraude nooit "precies" te meten omdat een deel erin slaagt om onopgemerkt te blijven. Maar de regeling die in dit wetsvoorstel wordt voorgesteld, wordt in de praktijk al gehanteerd. Het is dus bekend hoeveel fraude hiermee wordt opgespoord. De regeling wordt weliswaar uitgebreid naar ongecontracteerde zorg, maar dat maakt slechts zo'n 1% (ca. 6% in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en circa 0,3% in de medisch specialistische zorg (MSZ) van het zorgbudget uit en levert daardoor een marginale uitbreiding van de regeling.

Uit de huidige praktijk valt dus af te leiden hoeveel fraude wordt ontdekt met deze regeling. Volgens de laatste cijfers van Zorgverzekeraars Nederland is er in 2017 voor 27 miljoen euro aan fraude vastgesteld. De fraude wordt voor 77% door de zorgaanbieder gepleegd, voor 12% door de patiënt, 6% door zorgaanbieder en patiënt gezamenlijk en de rest door derden. 

De fraude-onderzoeken vinden plaats over declaraties in de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg (voorheen AWBZ) en de aanvullende verzekeringen. In 2017 werd op basis van de zorgverzekeringswet 46,5 miljard euro uitgegeven. Voor de langdurige zorg nog eens 20 miljard. De markt voor aanvullende verzekeringen wordt door de ACM (pdf) ingeschat op circa 4,4 miljard (cijfer 2014). In totaal gaat het dus om ruim 70 miljard euro.

Procentueel gezien bedraagt daarmee de vastgestelde fraude in de zorg circa 0,04%.

Inzage zonder toestemming niet proportioneel

Voor het opsporen en vaststellen van fraude wordt een stappenplan gehanteerd. Dit stappenplan werkt van buiten naar binnen en kijkt met elke stap dieper in de privégegevens van mensen. Als laatste (negende) stap wordt pas in het medisch dossier gekeken, maar de meeste fraude wordt al eerder in het stappenplan vastgesteld. De minister schrijft "Vaak kan echter al worden volstaan met formele controle . [..] Verdere inzage van het medisch dossier betreffende de behandeling is veelal niet nodig." Het is niet precies bekend welk deel van de fraude alleen kan worden vastgesteld door in het medisch dossier te kijken.

Het leeuwendeel van de fraude (77%, 20,8 miljoen) wordt door zorgverleners gepleegd. Hiervoor zou de ongevraagde inzage in het medisch dossier weinig toevoegen. Als patiënten zelf niet meedoen aan de fraude, kunnen verzekeraars ook toestemming vragen om in het dossier te kijken. Sommigen zullen wellicht weigeren maar velen zullen dan zeker vrijwillig mee willen werken. Ze zijn zelf immers geen verdachte en de meeste mensen willen frauderende zorgverleners niet faciliteren. Dat blijkt ook uit onderzoek (pdf) dat door de Patiëntenfederatie Nederland is uitgevoerd.

De patiënt zelf is bij 18% (4,9 miljoen euro) van de fraude betrokken. Zoals gezegd, wordt fraude "veelal" vastgesteld zonder dat inzage in het medische dossier nodig is. Stel dat in de helft van de gevallen inzage toch nog nodig is, dan wordt het het medisch beroepsgeheim geschonden om maximaal 2,5 miljoen euro oftewel 0,003% van het zorgbudget, aan fraude vast te stellen. Het opheffen van het medisch beroepsgeheim om 0,003% aan fraude vast te stellen, is duidelijk niet proportioneel.

Inzage zonder toestemming niet noodzakelijk

Maar dan zijn de middelen nog niet uitgeput. De zorgverzekeraars kunnen voor die laatste 2,5 miljoen aangifte doen van fraude en de zaak overdragen aan de reguliere opsporingsinstanties. Het medisch beroepsgeheim is niet absoluut. In individuele gevallen kan dan de rechter gevraagd worden om inzage in het medisch dossier zonder toestemming toe te staan.

Daarnaast bestaat er een andere, minder ingrijpende manier om gegevens uit het medisch dossier te gebruiken om fraude vast te stellen. Sinds 1 januari 2017 is het "Convenant inzet onafhankelijk deskundige arts bij signalen en verdenkingen van fraude in de zorg" tussen opsporingsinstanties en artsen van kracht. Op basis daarvan kan bij een strafrechtelijk onderzoek naar fraude een onafhankelijke arts worden ingezet om gegevens uit medische dossiers te "turven, schiften en te anonimiseren" en daarover verslag uit te brengen aan de opsporingsautoriteiten. Dit betekent een aanzienlijk minder grote inbreuk op het medisch beroepsgeheim dan inzage zonder toestemming door zorgverzekeraars. Bovendien bestaat het al.

Dat zorgverzekeraar zonder toestemming inzage krijgen in het medisch dossier is dus niet noodzakelijk voor het opsporen van fraude.

Wetsvoorstel in strijd met Europees Verdrag voor Rechten van de Mens

Om het fundamentele recht op privacy volgens artikel 8 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens in te mogen perken, moet aan bepaalde voorwaarden zijn voldaan. Zo moet de maatregel noodzakelijk en proportioneel zijn. Als er een alternatieve maatregel is die minder inbreuk op de privacy van mensen maakt, moet die gekozen worden.

Zoals hierboven is onderbouwd, is het zonder toestemming inzage geven in het medisch dossier niet proportioneel en niet noodzakelijk. Bovendien bestaan er al minder privacyschendende alternatieven om het laatste stukje fraude vast te kunnen stellen. Daarmee is het wetsvoorstel in strijd met de fundamentele rechten van mensen, zoals vastgelegd in het EVRM.

Het wetsvoorstel zou moeten worden aangepast zodat alleen mét toestemming van mensen inzage in medische dossiers kan worden verkregen.

Toestemming vragen vormt geen grote belasting

Het vooraf vragen van toestemming zou volgens de minister en de zorgverzekeraars tot een "zeer grote administratieve belasting" voor de zorgverzekeraars leiden. In de praktijk zal dat naar verwachting meevallen.

De minister en de zorgverzekeraars zeggen dat er 2500 keer per jaar in een medische dossier wordt gekeken. 2500 is een zeer overzichtelijk aantal voor grote bedrijven die miljoenen mensen verzekeren en jaarlijks miljoenen contactmomenten hebben. Als men verwacht zoveel onterecht gedeclareerd geld op te halen, dan zullen de zorgverzekeraars het er graag voor over hebben om voor inzage toestemming aan mensen te vragen.

Afgeleid beroepsgeheim wordt te ruim geïnterpreteerd

De inzage van medische dossiers gebeurt volgens het wetsvoorstel "onder verantwoordelijkheid" van een medisch adviseur bij de zorgverzekeraar. Zolang mensen werken "onder verantwoordelijkheid" van een medisch adviseur, kan iedereen zonder toestemming inzage krijgen in een medisch dossier. In de praktijk kunnen dat duizenden mensen zijn, en de afstand tot een medisch adviseur kan enorm zijn. Het kan ingehuurd personeel zijn of medewerkers die de medisch adviseur nooit in levende lijve hebben gezien. Juridisch is het wellicht zo afgedekt, maar in praktische zin blijft er van het medisch beroepsgeheim zo weinig over. Bovendien is het onnodig.

Het aantal inzages is dusdanig beperkt, dat het verplicht zou moeten worden dat de medisch adviseur bij de inzage ter plekke is en de operatie coördineert. Daarmee is er een betere waarborg voor het medisch beroepsgeheim en een betere waarborg dat er niet bovenmatig gegevens worden ingezien en verzameld.

De minister en de zorgverzekeraars geven aan dat er jaarlijks 2500 medische dossiers worden ingezien. Dit aantal is voor alle zorgverzekeraars samen. Als inzage per dossier een dag zou duren, wat aan de lange kant is, heb je dertien mensen nodig om dat werk uit te voeren. Eén team per zorgverzekeraar met één of twee mensen kan dit eenvoudig uitvoeren.

Daarmee is de bepaling dat er "onder verantwoordelijkheid" van een medisch adviseur inzage wordt verkregen te ruim gedefinieerd en daarmee een onnodige uitholling van het medisch beroepsgeheim en een onnodige schending van de privacy. Zoals eerder ook al opgemerkt, is een schending van het fundamentele recht op privacy die niet noodzakelijk is, in strijd met het Europees Verdrag voor de Rechten van de mens.

In het wetsvoorstel dient minimaal opgenomen te worden dat bij inzage in medische dossiers altijd een medisch adviseur ter plekke aanwezig is, ook zonder voorafgaand verzoek van de patiënt of zorgaanbieder. De medisch adviseur zelf maakt daarna een schriftelijke verslag van zijn of haar bevindingen.

Voorkom ongewilde verspreiding van vertrouwelijke medische gegevens

Volgens dit wetsvoorstel zijn zorgverzekeraars verplicht de (medische) gegevens waarover ze beschikken in bepaalde gevallen ook aan de NZa te verstrekken. De NZa is vervolgens verplicht deze in bepaalde gevallen weer te verstrekken aan andere overheids- en opsporingsinstanties, waaronder politie, openbaar ministerie en de belastingdienst.

De minister schrijft dat het noodzakelijk kan zijn in strafzaken, maar als dat het geval is, zou via een rechter gevraagd moeten worden om het medisch beroepsgeheim op te schorten om toegang tot gegevens te krijgen. Het is een ondermijning van het beroepsgeheim om dat nu via een omweg mogelijk te maken. Ook de Raad van State wijst hier in haar advies op. Dat is des te schrijnender omdat slechts in 18% van de gevallen de patiënt bij de fraude betrokken is. Dat betekent dat de meeste medische gegevens die bij fraudeonderzoek opgevraagd en binnen de zorgverzekeraars en de overheid verspreid worden, van onschuldige mensen zijn. Het aanpakken van enkele fraudegevallen, mag nooit tot gevolg hebben dat de medische gegevens van duizenden mensen voor allerlei instanties beschikbaar komen.

De Raad van State adviseert om geen medische gegevens na het inzage-onderzoek door de medisch adviseur verder binnen de zorgverzekeraar te delen, maar alleen de conclusie van het onderzoek. Op die manier zijn er geen medische gegevens die met de NZa of verder binnen de overheid verspreid worden. Dit advies zou overgenomen moeten worden.

Sowieso zouden medische gegevens alleen geanonimiseerd verder moeten worden verwerkt. Dit is in veruit de meeste gevallen geen probleem, aangezien, zoals eerder aangegeven, het overgrote deel van de fraude niet door de patiënt zelf wordt gepleegd.

Artsen, patiënten en deskundigen vragen om behoud medisch beroepsgeheim

Zowel patiëntenorganisaties als beroepsverenigingen van zorgverleners zijn tegen deze onnodige uitholling van het medisch beroepsgeheim. Vrijwel zonder uitzondering pleit de sector om alleen met toestemming vooraf inzage in het medisch dossier toe te staan.

Artsenfederatie KNMG benadrukt dat inzage door zorgverzekeraars onnodig is geworden sinds zij het convenant met opsporingsinstanties sloten dat daarvoor een onafhankelijke arts kan worden ingezet. Onder andere de landelijke huisartsenvereniging LHV en de beroepsvereniging voor zorgverleners VvAA willen dat er vooraf toestemming wordt gevraagd.

Patiëntenfederatie Nederland, die 170 patiëntenverenigingen vertegenwoordigt, vindt dat vooraf toestemming moet worden gevraagd. De federatie voerde een onderzoek onder Nederlandse burgers uit en concludeerde daaruit dat patiënten inzage door zorgverzekeraars moeten kunnen weigeren. Patiënten willen graag meewerken, maar daarbij willen ze wel vooraf geïnformeerd worden. "En ze willen het recht krijgen om inzage te weigeren." Ook de Consumentenbond wil dat er vooraf toestemming wordt gevraagd.

Deskundigen vinden het inperken van het beroepsgeheim onnodig. Een onderzoek van de Erasmus Universiteit dat nota bene in opdracht van de minister zelf is uitgevoerd, concludeert dat een wetswijziging niet nodig is om fraude op te sporen. Er zijn volgens de deskundigen voldoende mogelijkheden om met behoud van het medisch beroepsgeheim fraude aan te pakken.

Afsluitend

De aanleiding voor dit wetsvoorstel ligt bij de frauduleuze situatie van Europsyche in 2012. De minister schrok zich rot en constateerde dat zorgverzekeraars vrijwel niets aan fraudebestrijding deden. Het is begrijpelijk dat op zo'n moment alles uit de kast werd getrokken om de fraude op te sporen. Maar we zijn nu zes jaar verder en er is ervaring opgedaan met de aanpak van fraude. Nu is ook voor iedereen duidelijk dat bepaalde bevoegdheden onnodig ruim zijn gesteld.

Wij vragen de Eerste Kamer en de minister geen bevoegdheden in te voeren op veronderstellingen uit 2012, maar om op basis van bekende feiten in 2018 wetten te maken. Wij vragen de Eerste Kamer geen wetsvoorstel aan te nemen dat overduidelijk in strijd is met het fundamentele recht op privacy volgens artikel 8 EVRM. Met een beperkte aanpassing van het wetsvoorstel kan het medisch beroepsgeheim behouden blijven zonder dat het de effectiviteit van de fraude-aanpak in gevaar brengt.

Vriendelijke groet,
Privacy Barometer.